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Chirurgie pancréatique pour la pancréatite

Ulcère

L'inflammation du pancréas est l'une de ces maladies pour lesquelles il est difficile de prédire. Dans un cas, il passe irrévocablement, dans l'autre, il prend une forme chronique et dans le troisième, il peut nécessiter une intervention chirurgicale.

La violation de la sortie du suc pancréatique entraînant une augmentation de la pression intracanalaire peut provoquer une pancréatite aiguë, elle-même dangereuse du fait que les tissus pancréatiques sont endommagés et détruits. Au cas où une personne souffrant de pancréatite ne serait pas attentive à son état et ne suivrait pas les prescriptions du médecin traitant, il est fort probable que la nécrose des tissus et la formation de suppuration se développent. Ces facteurs conduisent souvent à la nécessité d'un traitement chirurgical, ce qui évitera au patient de développer des complications graves.

Cela est dû au fait que l’opération sur un organe aussi vital que le pancréas ne va généralement pas sans laisser de traces, et le processus d’intervention chirurgicale peut être extrêmement imprévisible, ce qui peut s’expliquer par les faits suivants:

  • le pancréas est en contact direct avec des organes, des lésions pouvant entraîner des effets irréversibles;
  • en cas de nécrose des tissus pancréatiques, il peut être nécessaire de l'éliminer complètement, ce qui est presque impossible sans détérioration de la qualité de vie;
  • le suc produit par le pancréas peut agir de l'intérieur, entraînant la séparation des tissus;
  • Le tissu pancréatique est extrêmement fragile, ce qui peut entraîner des saignements abondants pendant la chirurgie et pendant la période de réadaptation.

En cas de besoin d’une intervention chirurgicale, c’est vraiment une mauvaise chose et vous devez faire confiance aux experts.

Indications pour la chirurgie du pancréas

  • pancréatite chronique, accompagnée d'exacerbations régulières et ne passant pas en état de rémission à l'aide d'un traitement médicamenteux;
  • nécrose tissulaire, suppuration du pancréas;
  • nécrose pancréatique - la mort et la séparation du tissu pancréatique dans la pancréatite chronique ou aiguë;
  • traitement conservateur inefficace pendant 2 jours, entraînant des symptômes de péritonite renversée (augmentation de l'intoxication enzymatique);
  • complication de pancréatite aiguë avec cholécystite destructive.

Si l’assistance chirurgicale n’est pas fournie à temps, l’une de ces conditions entraîne des conséquences dangereuses, voire mortelles. Il convient également de noter que les médecins sont obligés de recourir à la chirurgie de la pancréatite aiguë dans seulement 6 à 12% des cas.

Types de chirurgie pancréatique

Il existe trois types d'opérations en fonction du moment de leur exécution:

  • Des opérations précoces (urgentes et urgentes) sont effectuées dès la première détection de diagnostics dangereux qui menacent la vie d’une personne (blocage du grand mamelon duodénal, péritonite enzymatique, association de pancréatite aiguë et de cholécystite destructrice).
  • Les opérations tardives sont effectuées en moyenne 2 semaines après le début de la maladie, ce qui coïncide avec la phase de séquestration, d’abcès et de fonte des zones mortes de la graisse rétropéritonéale et du pancréas.
  • Les opérations différées (prévues) sont effectuées dans un mois, et parfois plus tard, après un soulagement complet de la maladie aiguë. Le but de telles opérations est d'empêcher la récurrence de la maladie.

La chirurgie pancréatique pancréatique peut être complètement différente selon les cas. Les facteurs qui influent sur l’opération seront la présence ou l’absence de séparation des tissus malades des tissus sains, le degré et l’ampleur du processus purulente-nécrotique dans le pancréas, le degré d’inflammation générale et les possibles maladies concomitantes du tractus gastro-intestinal. Il est possible de déterminer la nécessité de recourir à l'une ou l'autre méthode d'intervention chirurgicale par laparoscopie, examen translaparotomique du pancréas et de la cavité abdominale.

Si une péritonite enzymatique pancréatique est constatée au cours d'une laparoscopie, un drainage laparoscopique de la cavité abdominale est prescrit, suivi d'une dialyse péritonéale et d'une perfusion de médicament. L’essence de cette opération est que, sous le contrôle d’un laparoscope, les micro-irrigants sont amenés à l’orifice omental et à l’espace sous-phrénique gauche, et par une petite perforation de la paroi abdominale dans la région iliaque gauche, un drainage plus épais est introduit dans le bassin.

Les solutions de dialyse doivent contenir des antibiotiques, des antiprotéases, des cytostatiques, des antiseptiques (chlorhexidine ou furatsiline) et des solutions de glucose. Cette méthode de traitement s’acquitte de sa tâche avec succès, mais seulement au cours des trois premiers jours suivant l’apparition d’une péritonite aiguë. Cela n’a aucun sens d’utiliser cette méthode pour la nécrose pancréatique adipeuse, ainsi que pour la pancréatite biliaire. Pour réaliser une décompression des voies biliaires avec une péritonite pancréatique, il est possible de compléter le drainage laparoscopique de la cavité abdominale par un cholécystome.

Au cas où, lors de la laparotomie, une forme de pancréatite œdémateuse est trouvée, le tissu entourant le pancréas est infiltré avec une solution de novocaïne avec des antibiotiques, des cytostatiques, des inhibiteurs de protéase. En plus de cela, pour les perfusions ultérieures de médicaments, un micro-ligator est inséré dans la racine mésentérique du côlon transverse. Ceci est suivi du drainage du trou de bourrage et de l'imposition d'un cholécystome. Afin d'empêcher la pénétration d'enzymes et la propagation de produits de décomposition toxiques dans le tissu rétropéritonéal, le corps et la queue du pancréas sont isolés de la fibre parapancréatique (abdominisation). Si le processus nécrotique n’est pas arrêté après l’opération, une relaparotomie peut être nécessaire, ce qui impose une charge énorme à un organisme déjà affaibli.

Une intervention chirurgicale nécessite souvent une pancréatite calculeuse, dont la principale caractéristique est la présence de calculs dans le pancréas. Si la pierre est située dans les conduits, seule la paroi du conduit est coupée. Si les calculs sont multiples, la dissection est réalisée le long de la glande. Il existe des situations dans lesquelles la résection complète de l'organe affecté par les calculs est indiquée. La maladie est surtout retrouvée chez les personnes de plus de 50 ans.

Si un kyste se trouve dans le pancréas, il est enlevé avec une partie de la glande. Si nécessaire, l'organe peut être retiré complètement.

Avec le cancer du pancréas, il n'y a que des traitements radicaux.

Cette opération ne garantit pas le rétablissement et la vie entière, elle est extrêmement traumatisante et cause un pourcentage élevé de décès. Une alternative à ces manipulations est la cryodistriction réalisée au cours du pancryonécrose hémorragique. Au cours de cette procédure, les tissus sont affectés par des températures extrêmement basses, après quoi un tissu conjonctif sain apparaît sur le site d'exposition.

Il arrive souvent que des problèmes des voies biliaires rejoignent la maladie du pancréas. De telles conditions nécessitent une approche et une attention particulières. Lorsque le pancréas fond, la vésicule biliaire, le duodénum et l’estomac peuvent en souffrir. Malheureusement, dans le traitement chirurgical des formes destructrices de pancréatite, le taux de décès est très élevé - 50-85%.

Les conséquences de la chirurgie

Vous devez être préparé au fait que la chirurgie peut nuire à la santé humaine. Voici quelques conséquences possibles:

  • l'opération peut provoquer l'apparition d'une péritonite (accumulation de substances toxiques dans la cavité abdominale);
  • exacerbation de maladies associées à la production d'enzymes;
  • des saignements abondants et une cicatrisation lente des tissus après la chirurgie sont possibles;
  • l'opération peut être néfaste pour les organes voisins (duodénum, ​​vésicule biliaire et estomac).

Au moins quatre semaines, le patient devrait être à l'hôpital sous la surveillance permanente de médecins. Ce sont les spécialistes qui peuvent constater la détérioration du temps et prévenir d'éventuelles complications. Après un séjour à l'hôpital, vous pouvez passer à la phase de traitement à domicile, qui comprend le régime alimentaire prescrit par le médecin traitant, le repos, le manque d'activité physique et la prise de médicaments.
La période postopératoire nécessite le respect précis de toutes les prescriptions du médecin, sinon le risque de rechute est grand.

Les recommandations suivantes seront contraignantes:

  • Prendre de l'insuline. Pendant la maladie, le pancréas produit une quantité insuffisante d'enzymes, ce qui peut conduire au développement du diabète sucré, une maladie concomitante fréquente de la pancréatite.
  • Recevoir des enzymes digestives qui aident le tube digestif à assumer pleinement et en toute confiance sa fonction.
  • Physiothérapie prescrite par le médecin traitant.
  • Régime thérapeutique.

Donc, si vous avez une opération du pancréas avec une pancréatite, n’ayez pas peur de cela. La médecine moderne est à un niveau élevé et une assistance médicale rapide peut vous sauver la vie!

Quelles sont les opérations pour la pancréatite, combien de temps durent-elles, les conséquences et que suppriment-elles

Les opérations de pancréatite sont effectuées dans le cas où d'autres méthodes de traitement ne donnent pas les résultats souhaités. L'inflammation du pancréas dans la forme aiguë apparaît à la suite d'une violation de la sécrétion pancréatique, entraînant la destruction des tissus de l'organe. Avec la progression de la maladie, en l’absence de traitement, le risque de nécrose des tissus et la formation de suppurations sont probables. Avec la manifestation de telles complications surgit la nécessité d'un traitement chirurgical. L'opération du pancréas s'effectue en dernier recours, car la chirurgie peut avoir des conséquences imprévisibles, associées à la spécificité de l'organe vital, le pancréas.

Le pancréas est en contact avec des organes importants, dont les dommages ont des effets irréversibles. L'observation de la nécrose du tissu pancréatique peut nécessiter son élimination, et une telle intervention est souvent incompatible avec la vie. La sécrétion du pancréas peut l'affecter de l'intérieur, entraînant la séparation des tissus. Pendant l'opération, ainsi que pendant la période de rééducation, il existe un risque de saignements abondants au niveau des tissus pancréatiques. Compte tenu de toutes les difficultés et de tous les risques inhérents à l’intervention chirurgicale, il est clair que la chirurgie du pancréas est réalisée en cas d’urgence, lorsque l’état du patient est grave et le traitement inefficace.

C'est quoi

La chirurgie pancréatique de la pancréatite peut être de nature différente en fonction des circonstances particulières du cas et être assez complexe.

L'opération est réalisée après clarification de certains facteurs, notamment la séparation des tissus endommagés des tissus sains, l'ampleur de la prévalence du processus purulente-nécrotique dans le pancréas, le degré d'inflammation et la présence de maladies gastro-intestinales concomitantes. La méthode opératoire est réalisée par laparoscopie, examen translaparotomique du pancréas et de la cavité abdominale.

Dans le processus de laparoscopie de la péritonite enzymatique pancréatique, le drainage laparoscopique de la cavité abdominale est prescrit, et après cela - dialyse péritonéale et perfusion de médicaments. L'opération est réalisée sous le contrôle d'un laparoscope. Les microirrigateurs sont acheminés vers l'orifice omental et l'espace sous-phrénique gauche, et par une petite perforation de la paroi abdominale dans la zone iliaque gauche, un drainage de grand diamètre est introduit dans le pelvis.

Les solutions de dialyse contiennent des antibiotiques, des antiprotéases, des cytostatiques, des antiseptiques et des solutions de glucose. La méthode n'est efficace que pendant les trois premiers jours suivant la fixation de l'apparition d'une péritonite aiguë. La méthode n'est pas réalisée avec une nécrose pancréatique grasse, ni avec une pancréatite biliaire. La décompression des voies biliaires avec péritonite pancréatique est réalisée par drainage laparoscopique de la cavité abdominale, complété par un recouvrement de cholécystome.

Dans le cas où une forme de pancréatite oedémateuse est fixée lors d'une laparotomie, le tissu entourant le pancréas est infiltré d'une composition de novocaïne et d'un antibiotique, cytostatiques, inhibiteurs de protéase. Pour la perfusion ultérieure de médicaments à la racine du mésentère du microirrigateur transverse du côlon est introduit. Après avoir fait le drainage des trous de bourrage et l'imposition de cholécystome. Afin d'empêcher la pénétration d'enzymes et la propagation de produits de décomposition toxiques dans le tissu rétropéritonéal, le corps et la queue du pancréas sont isolés de la fibre parapancréatique. Si la nécrose progresse après la chirurgie, une relaparatomie est réalisée, dont l’inefficacité est associée à une charge importante sur un organisme affaibli.

L'un des types de maladies qui nécessitent un traitement chirurgical est la pancréatite calcique, caractérisée par la présence de calculs dans le pancréas. Lorsque la pierre est localisée dans les conduits, seule la paroi du conduit est coupée. S'il y a plusieurs calculs, la dissection est effectuée le long de la glande. Dans certains cas, la résection complète de l'organe endommagé par le calcul est montrée.

Lorsqu'un kyste se trouve dans le pancréas, il est enlevé avec une partie de la glande. Parfois, le prélèvement de l'organe est requis. Lors du diagnostic des cancers, des traitements radicaux sont utilisés.

La pancreathectomie est l'intervention la plus grave dans la pancréatite aiguë. L'opération est réalisée avec nécrose complète du pancréas, une partie de la glande et 12 des anneaux intestinaux sont laissés pendant l'opération.

Cette opération ne garantit pas la récupération et l'amélioration de la qualité de la vie, est traumatique, a un pourcentage élevé de décès. Cette méthode peut être remplacée par la kyrodistruction, réalisée avec une pancryonécrose hémorragique. Au cours de l'opération, les tissus subissent des températures ultra basses. Sur le site de l'impact, un tissu conjonctif sain est formé. En cas de détection de pathologies concomitantes associées aux voies biliaires, l'utilisation de cette méthode n'est pas autorisée car il existe un risque de lésion de la vésicule biliaire, des 12 anneaux de l'intestin et de l'estomac.

La méthode endoscopique est utilisée pour les complications locales de la pancréatite chronique, en présence d'un pseudokyste, du rétrécissement du canal principal de la glande, de la présence de calculs dans les canaux du pancréas ou de la vésicule biliaire. Ils peuvent conduire à une hypertension pancréatique et nécessitent des méthodes d'intervention endoscopiques.

La procédure la plus populaire est une sphinctérotomie, accompagnée d'une endoprothèse du canal pancréatique principal, en présence d'une pierre - son extraction ou lithotripsie, le drainage du kyste. L'endoprothèse doit être remplacée tous les 3 mois. Dans ce cas, il est recommandé d'effectuer un traitement anti-inflammatoire dans un délai d'un an.

Le pronostic pour le traitement des types de pancréatite destructeurs est défavorable, car le pourcentage de décès est élevé.

Indications pour

Avec le développement de la pancréatite et son passage à la forme chronique, des troubles de la structure morphologique des tissus glandulaires apparaissent, en particulier des kystes, des calculs, une sténose du canal pancréatique principal ou des voies biliaires, une augmentation de la taille de la tête glandulaire à la suite d'une pancréatite inductive ou capitale. Des changements sont également observés en présence d'atteinte à des organes proches, tels que le duodénum, ​​la partie artérielle de l'estomac, les voies biliaires, la veine porte et ses canaux.

Si les pathologies ci-dessus sont découvertes, le patient est hospitalisé. La détérioration est détectée par une augmentation de la douleur, des signes d'irritation péritonéale, une intoxication, une augmentation de l'amylase dans le sang et l'urine.

L'évolution chronique est caractérisée par la présence constante de symptômes de la maladie à la suite d'une inflammation et d'une fibrose des tissus des glandes. On a recours à la méthode chirurgicale dans les phases initiales de la maladie, si des signes de péritonite, un syndrome de douleur prononcé et un ictère obstructif sont enregistrés, ainsi qu'en présence de calculs dans la vésicule biliaire et les conduits. Rarement, mais l'opération est réalisée lorsque la pancréatite chronique survient avec un saignement aigu dans la cavité du pseudokyste ou dans la lumière du tractus gastro-intestinal, ou lorsqu'un kyste se rompt.

Les indications pour l'opération sont:

  • Douleur réflexe dans l'abdomen à l'action de médicaments;
  • La pancréatite inductive survient à la suite d’un processus inflammatoire prolongé entraînant une diminution de la fonction des organes, une prolifération du tissu conjonctif et la formation de cicatrices, ainsi qu’une augmentation de la masse et de la taille du pancréas. La condition peut ressembler aux symptômes du cancer;
  • Rétrécissement du canal pancréatique principal sans unité;
  • Sténose des voies biliaires intra-pancréatiques;
  • Atteinte du portail ou de la veine mésentérique supérieure;
  • Pseudokystes de longue date;
  • Sténose prononcée de 12 - anneaux intestinaux.

Combien de temps cela prend-il

Élimination complète ou partielle de la glande. La chirurgie pour enlever le pancréas peut durer de 4 à 8 heures, la durée dépend de la taille de la zone retirée.

Ce qui est enlevé

L'opération est réalisée en donnant accès au pancréas, ce qui en fait l'incision transversale supérieure. Une incision est utilisée pour ouvrir la cavité abdominale. Après ouverture, le pancréas est sécrété par la dissection des ligaments et des mésentères des intestins, ainsi que par l’imposition de ligatures sur les vaisseaux les plus rapprochés. Ensuite, le pancréas est extrait. Dans certains cas, une ablation partielle du pancréas n'est pas complète.

À différents diagnostics, une certaine partie de l'organe est supprimée. Dans la plupart des cas, retirez la tête ou la queue de l'organe. Lors du retrait de la tête, la procédure Whipple est effectuée. La procédure se déroule en deux étapes:

  1. Enlèvement de la partie dans laquelle la pathologie est localisée;
  2. Effectuer des manipulations pour restaurer le tube digestif, la vésicule biliaire et ses canaux.

La manipulation est réalisée sous anesthésie générale. Afin de donner accès au pancréas, plusieurs petites incisions sont effectuées, à travers lesquelles un organe est examiné à l'aide d'un lacruscope.

Après cela, les vaisseaux à travers lesquels la glande se nourrit sont bloqués et enlevés. Dans certains cas, des organes voisins sont opérés.

Pour restaurer le système digestif, le corps de la glande est relié à l'estomac et à la partie centrale de l'intestin grêle.

Si un néoplasme se trouve dans la queue du pancréas, une opération est appelée «pancréatotomie partielle distale». La queue de la glande est enlevée, puis l'organe est suturé le long de la ligne de coupe. La tête du pancréas n’est enlevée que selon des indications strictes, car l’opération est assez compliquée et comporte de nombreuses complications, voire la mort, pendant ou après l’opération.

Se préparer à la chirurgie

Quels que soient le type de maladie, son étiologie, sa forme et son évolution, la condition essentielle et indispensable pour se préparer à une intervention chirurgicale est la famine afin de réduire le risque de complications postopératoires.

A la veille de toute intervention chirurgicale, il est nécessaire de refuser tout aliment, le soir et le matin, des lavements de nettoyage sont faits. Le jour de l'opération, une prémédication est effectuée pour s'assurer que le patient est sous anesthésie. Le but de la procédure est de calmer le patient, de prévenir les réactions allergiques, de réduire la production de sucs gastriques et pancréatiques.

Pour la médication, utilisez des tranquillisants, des neuroleptiques, des antihistaminiques, des anticholinergiques.

La plupart des patients souffrant de pancréatite chronique, à la suite de troubles digestifs épuisés. Avant la chirurgie, ils sont affectés à l’introduction de plasma, de solutions protéiques, de solution saline ou de glucose à 5%. En présence d'indications, une transfusion sanguine ou une masse d'érythritocytes est réalisée afin de normaliser le taux d'hémoglobine, l'indice de prothrombine et le taux de protéines.

Lorsqu'un patient présente une jaunisse prolongée due à une violation du flux de bile dans la lumière des 12 anneaux de l'intestin, une carence en hypo ou en vitamine est corrigée. Cela est dû au manque de composés de vitamines insolubles dans la transition insolubles. Le processus se poursuit avec la participation de la bile, un spécialiste prescrit des vitamines par voie parentérale et orale. Avant l'opération envisagée, la méthionine, la lipocaïne et le syrepar sont utilisés (par voie intraveineuse).

Comment s'appellent ces opérations?

Diverses techniques sont utilisées pour rétablir la sécrétion pancréatique de sécrétions et l'élimination du tissu nécrotique, l'exsudat inflammatoire et l'arrêt des saignements intra-abdominaux:

  • Laparotomie et nécrotomie. C'est une chirurgie abdominale. L'espace rétropéritonéal est ouvert, le pus est aspiré et les tissus nécrotiques sont prélevés, les tissus viables de l'organe sont préservés si possible.
  • Lavage fermé associé à une nécrotomie cardinale.
  • Drainage endoscopique. Il existe de nombreuses options pour le drainage et l'élimination des tissus nécrotiques, l'une d'entre elles comprenant l'expansion dilatatoire peropératoire du canal de drainage percutané, réalisée sous contrôle CT.
  • Ponction - une injection unique d'une solution spéciale dans le foyer nécrotique du corps. Cette méthode n'est possible qu'avec une nécrose stérile, sans processus inflammatoire dans le corps.
  • Résection et greffe. La résection est une ablation partielle de l'organe affecté. La glande a une forte antigénicité, ce qui complique sa survie pendant la transplantation. Souvent, l'organe greffé est rejeté le 5 ou 6ème jour après l'opération.

En fonction des complications identifiées peuvent être réalisées:

  1. Traitement interventionnel endoscopique;
  2. Intervention laparotomique.

Contre-indications

Les contre-indications à l'utilisation de méthodes radicales de traitement du pancréas sont:

  • Une forte baisse de la pression artérielle;
  • Anurie;
  • Hyperglycémie accrue;
  • Difficulté à récupérer le sang en circulation.

Conséquences et complications

La chirurgie peut nuire à la santé du patient. L'opération peut provoquer le développement d'une péritonite, une exacerbation de la maladie associée à la production d'enzymes, un saignement abondant et éventuellement une cicatrisation lente des tissus après la chirurgie, ainsi que l'impact négatif de l'opération sur l'état des organes voisins.

Le patient après l'opération devrait rester à l'hôpital pendant environ un mois. Cela aidera à résoudre les complications possibles dans le temps. Après la chirurgie, l’insuline et les enzymes digestives sont recommandés, la physiothérapie et un régime thérapeutique sont prescrits.

En période postopératoire, il existe un risque d'obstruction des canaux principaux, ce qui élimine les enzymes. Les complications dangereuses sont également des saignements abondants après la chirurgie et le manque de cicatrisation des tissus pancréatiques.

Régime alimentaire

Après l'opération, un régime spécial est prescrit au patient, le numéro de la table de régime 5 est presque toujours recommandé.

La nutrition fractionnée est utile aux mêmes heures de la journée pour normaliser la production d'enzymes impliquées dans le processus de digestion. Les aliments doivent être pris bouillis, cuits au four ou à l'étouffée, en petites portions. Le taux journalier de beurre utilisé ne doit pas dépasser 0,25 g. Les huiles végétales, les kissels, les soupes en purée, les porridges muqueux, la gelée naturelle, la décoction de dogrose sont utiles.

Le régime alimentaire est nécessaire tout au long de la vie, la violation d'un régime spécialement formulé peut entraîner de graves complications.

Prévisions

Le pronostic après la chirurgie dépend de nombreux facteurs. Le bien-être du pronostic dépend de la raison du choix de la chirurgie comme méthode de traitement, de l’endommagement des organes et du volume des interventions chirurgicales, de l’état général du patient, de la présence de comorbidités pendant la période postopératoire, de la qualité des mesures postopératoires et dispensaires et du respect des instructions du médecin, y compris de l’alimentation.

Toute violation des recommandations des médecins, un effort physique excessif, une surmenage émotionnel peuvent provoquer une exacerbation de la maladie. Avec la pancréatite alcoolique et l'utilisation continue de boissons alcoolisées, la durée de vie est fortement réduite.

La qualité de vie après une opération du pancréas dépend en grande partie du patient. Si les instructions du médecin sont suivies et que l’intervention chirurgicale est correctement effectuée, la majorité des patients enregistrent une amélioration de la qualité de la vie.

Les avis

Chers lecteurs, votre avis nous tient à cœur. Nous nous ferons donc un plaisir de passer en revue l’opération pour la pancréatite dans les commentaires. Ils seront également utiles aux autres utilisateurs du site.

Nikolai

Après la lésion du pancréas, après avoir découvert un saignement, les médecins ont décidé de pratiquer une opération. L'opération a été réalisée sous anesthésie générale. La partie endommagée de l'organe (queue) a été retirée. Après l'opération, il a suivi un long cours de rééducation. Je garde le régime en permanence, mon état est bon, il n'y a pas eu de complications postopératoires.

Alexey

Nous avons été transférés à l'hôpital dans un état grave. L'opération s'est déroulée sans trop de recherches, faute de temps. Le diagnostic était une pancréatite nécrotique avec des foyers de pus. L'opération a duré 6 heures. A passé 2 mois à l'hôpital. Après la sortie, prescrit une physiothérapie et un régime spécial. Je ne mange que des plats en purée, presque sans sel ni sucre. Je me sens bien.

Conséquences, pronostic de la santé et de la vie après la chirurgie pancréatique

Les conséquences de la chirurgie pancréatique dépendent de nombreux facteurs. Toute intervention chirurgicale pour la maladie de cet organe est dangereuse et nuit considérablement à la qualité de la vie pendant une longue période. Mais avec le respect des règles établies, une vie complète est possible après l'opération.

Quand le besoin d'un traitement chirurgical?

Un traitement chirurgical du pancréas (RV) est nécessaire lorsqu'il existe un danger pour la vie, ainsi que dans les cas d'inefficacité d'un traitement conservateur antérieur à long terme.

Les indications pour la chirurgie incluent:

  • pancréatite aiguë avec œdème croissant, non susceptible de traitement médicamenteux;
  • complications de la maladie - nécrose pancréatique, pancréatite hémorragique, abcès, pseudokyste, fistule;
  • pancréatite chronique à long terme avec modifications marquées de la structure du tissu: atrophie, fibrose ou conduits (déformation, sténose) et altération significative de la fonction;
  • violation de la perméabilité des conduits due à la présence de tartre;
  • éducation bénigne et maligne;
  • blessures.

Les difficultés des opérations abdominales

Les caractéristiques de la structure anatomique et de la localisation topographique du pancréas entraînent un risque élevé de complications potentiellement mortelles lors d'opérations abdominales.

Le parenchyme de l'organe, constitué de tissu glandulaire et conjonctif, comprend un vaste réseau de vaisseaux sanguins et de conduits. Le tissu glandulaire est fragile, sensible: cela complique la suture, le processus de cicatrisation est allongé et des saignements peuvent survenir pendant la chirurgie.

En raison de la proximité de la glande d'importants organes digestifs et de gros vaisseaux (aorte, veine cave supérieure et inférieure, artère et veine du rein gauche situées dans la région de la queue du pancréas), il existe un risque de pénétration du suc pancréatique dans le sang avec le développement d'un choc ou d'organes adjacents dommages profonds dus à la digestion par des enzymes actives. Cela se produit lorsque la glande ou ses conduits sont endommagés.

Par conséquent, toute chirurgie abdominale est réalisée selon des indications strictes, après un examen approfondi et une préparation du patient.

Complications possibles d'interventions mini-invasives

En plus des interventions chirurgicales classiques, des interventions chirurgicales peu invasives sont utilisées dans le traitement de la pathologie du pancréas. Ceux-ci incluent:

  • laparoscopie;
  • radiochirurgie - le site de la maladie est influencé par une puissante irradiation par cyber-couteau, le procédé ne nécessitant pas de contact avec la peau;
  • cryochirurgie - congélation de la tumeur;
  • chirurgie au laser;
  • échographie fixe.

En plus du cyber-couteau et de la laparoscopie, toutes les technologies sont réalisées à l'aide d'une sonde insérée dans la lumière du duodénum.

Pour le traitement par laparoscopie, 2 ou plusieurs incisions de 0,5 à 1 cm sont pratiquées sur la paroi abdominale antérieure pour l'insertion d'un laparoscope avec oculaire et manipulateurs - des instruments spéciaux pour effectuer une intervention chirurgicale. Contrôle la progression de l'opération sur l'image à l'écran.

La méthode sans effusion de sang avec l'utilisation d'un endoscope à rayons X et d'un échoendoscope a été utilisée de plus en plus souvent ces dernières années. Un instrument spécial doté d'un oculaire latéral est inséré par la bouche dans le duodénum et, sous contrôle des rayons X ou des ultrasons, des manipulations chirurgicales sont effectuées sur les conduits du pancréas ou de la vésicule biliaire. Si nécessaire, un stent est placé dans le canal rétréci ou bloqué par une pierre ou un caillot, le calcul est retiré et la perméabilité est restaurée.

En ce qui concerne l'utilisation d'équipements de haute technologie, toutes les méthodes peu invasives et sans effusion de sang sont efficaces si la technique d'intervention est correctement exécutée par un technicien qualifié. Mais même dans de tels cas, il existe certaines difficultés pour le médecin en raison de:

  • avec le manque d'espace suffisant pour la manipulation;
  • avec contact tactile lors de la couture;
  • impossibilité d’observer les actions directement dans le champ opérationnel.

Par conséquent, les complications après une intervention chirurgicale pratiquée en douceur sont très rares sous forme de:

  • saignements lors de la couture;
  • l'infection;
  • développement dans le futur d'un abcès ou la formation d'un faux kyste.

En pratique, la différence entre les méthodes mini-invasives et non invasives de laparotomique consiste en:

  • en l'absence de complications;
  • en sécurité
  • dans de courtes périodes de traitement hospitalier;
  • en réhabilitation rapide.

Ces méthodes ont reçu de bons retours d’experts et sont même utilisées pour traiter les enfants.

La chirurgie pancréatique menace-t-elle la vie?

Les maladies du pancréas se manifestent progressivement. Dans de nombreux cas, le pronostic est défavorable à la vie: une issue fatale peut être fatale si un diagnostic tardif, un traitement ou une maladie grave. Il est nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale dès que possible avec les indications actuelles.

L'intervention chirurgicale est une procédure complexe et longue qui, selon les statistiques, est accompagnée d'une mortalité élevée. Mais cela ne signifie pas qu'il est dangereux de se faire opérer. La pathologie du pancréas est tellement grave que, lorsqu’on donne des indications chirurgicales pour préserver la vie et la santé, on ne peut pas refuser un traitement radical. Déjà en cours de manipulations chirurgicales, il est possible de prédire l’état futur du patient et la survenue de complications.

Soins postopératoires dans un hôpital

En période postopératoire, l'état peut s'aggraver en raison de complications soudaines. La plus fréquente d'entre elles est la pancréatite aiguë, surtout si l'intervention chirurgicale s'étend au duodénum, ​​à l'estomac ou aux conduits de la vésicule biliaire et du pancréas. Il s'agit d'une nécrose pancréatique: l'estomac du patient commence à être très douloureux, la température augmente, des vomissements apparaissent dans le sang - leucocytose, augmentation de la VS, taux élevés d'amylase et de sucre. Ces signes sont une conséquence de l'ablation d'une partie du pancréas ou des organes voisins. Ils indiquent qu'un processus purulent s'est développé et qu'un caillot de pierre ou de sang peut également se retirer.

En plus de la pancréatite aiguë, il existe un risque d'autres complications postopératoires. Ceux-ci incluent:

  • saignements;
  • la péritonite;
  • insuffisance hépatique et rénale;
  • nécrose pancréatique;
  • le diabète.

Compte tenu de la forte probabilité de leur développement, le patient entre immédiatement dans l'unité de soins intensifs immédiatement après l'opération. Pendant la journée, il est sous observation. Les signes vitaux importants sont surveillés: pression artérielle, ECG, pouls, température corporelle, hémodynamique, glycémie, hématocrite, indicateurs d'urine.

Pendant son séjour à l'unité de soins intensifs, le patient reçoit un numéro de régime 0 - faim totale. Seule la consommation est autorisée - jusqu'à 2 litres sous forme d'eau minérale alcaline sans gaz, de bouillon d'églantier, de thé faiblement brassé, de compote. Combien de liquide vous devez boire, le médecin compte. La reconstitution des protéines essentielles, des lipides et des glucides est réalisée par administration parentérale de solutions spéciales de protéines, lipides glucose-sel. Le volume et la composition requis sont également calculés par le médecin individuellement pour chaque patient.

Si l'état est stable, le patient est transféré au service chirurgical dans les 24 heures. Des traitements et des soins supplémentaires y sont effectués, la nutrition diététique étant prescrite à partir du troisième jour. La thérapie combinée, y compris la nutrition spéciale, est également prescrite individuellement, en tenant compte du fonctionnement, de l'état et de la présence de complications.

A l'hôpital, le patient reste longtemps. La durée du séjour dépend de la pathologie et de l'ampleur de l'intervention chirurgicale. Au moins 2 mois sont nécessaires pour rétablir la digestion. Pendant cette période, le régime alimentaire est ajusté, la glycémie et les enzymes sont surveillés et réduits à la normale. Étant donné qu'un déficit enzymatique et une hyperglycémie peuvent survenir après une intervention chirurgicale, un traitement enzymatique substitutif et des médicaments hypoglycémiques sont prescrits. Les soins postopératoires sont tout aussi importants qu'une opération réussie. Cela dépend de lui comment une personne vivra et se sentira à l'avenir.

Le patient reçoit son congé dans un état stable avec un congé de maladie ouvert pour poursuivre le traitement ambulatoire. À ce moment-là, son système digestif s'était adapté au nouvel état et son fonctionnement avait été restauré. Les recommandations détaillent les mesures de rééducation nécessaires, le traitement médicamenteux, le régime alimentaire. On discute avec le patient du régime qu'il doit observer et de quoi manger pour éviter les rechutes.

Rééducation du patient

Le moment de la rééducation après une intervention chirurgicale sur le pancréas peut varier. Ils dépendent de la pathologie, de la quantité d’intervention radicale, des maladies associées et du mode de vie. Si le traitement chirurgical a été provoqué par une nécrose pancréatique étendue ou un cancer du pancréas et que la résection partielle ou totale du pancréas et des organes voisins a été réalisée, la récupération du corps prendra plusieurs mois, voire plus d'un an. Et après cette période, vous devrez vivre de manière économe, en respectant un régime alimentaire strict, en prenant constamment des médicaments prescrits.

À la maison, une personne ressent constamment une faiblesse, une fatigue, une léthargie. Ceci est une condition normale après une opération grave. Il est important d'observer le régime et de trouver un équilibre entre activité et repos.

Au cours des deux premières semaines après la sortie, un repos complet (physique et psycho-émotionnel), un régime et un traitement médicamenteux sont prescrits. Un régime doux implique une sieste l'après-midi, l'absence de stress et de stress psychologique. La lecture, les tâches ménagères et la télévision ne devraient pas augmenter le sentiment de fatigue.

Vous pouvez sortir dans environ 2 semaines. Recommandé de marcher dans l'air frais étape calme, augmentant progressivement leur durée. L'activité physique améliore la santé, renforce le cœur et les vaisseaux sanguins, augmente l'appétit.

Fermer la liste d'invalidité et le retour à l'activité professionnelle sera d'environ 3 mois. Mais ce n’est pas un terme absolu - tout dépend de l’état de santé et des paramètres cliniques et de laboratoire. Chez certains patients, cela se produit plus tôt. Beaucoup après des opérations lourdes en raison d'une invalidité fixent le groupe d'invalidité pour un an. Pendant ce temps, le patient vit, adhérant au régime, routine, prend le traitement médicamenteux prescrit, subit une physiothérapie. Le gastro-entérologue ou le thérapeute observe le patient, contrôle les valeurs sanguines et urinaires du laboratoire et corrige le traitement. Le patient se rend également chez un spécialiste en lien avec une pathologie endocrinienne: après la réalisation de chirurgies à grande échelle sur le pancréas, un diabète sucré se développe. La qualité de son séjour dépendra de l’observance exacte des recommandations du médecin.

Après une période déterminée, le patient passe à nouveau devant la MSEC (commission d’experts médicaux et sociaux), au cours de laquelle la question de la possibilité de retourner au travail est tranchée. Même après le rétablissement de la condition physique et du statut social, de nombreuses personnes devront prendre des médicaments à vie, se limiter à la nourriture.

Traitement postopératoire

Tactique médicale mise au point par un médecin après avoir étudié les données des examens avant et après la chirurgie, en tenant compte de l'état du patient. Malgré le fait que la santé et le bien-être général d'une personne dépendent de la méthode de traitement chirurgical choisie et de la qualité des mesures de rééducation, le taux de mortalité après chirurgie reste élevé. Choisir la bonne stratégie de traitement est important non seulement pour normaliser les signes vitaux, mais également pour prévenir la réapparition de la maladie et obtenir une rémission stable.

Pendant son séjour à l'hôpital, le patient reçoit un traitement substitutif sous forme d'enzymes et d'insuline. La dose et la fréquence d'administration sont calculées. À l'avenir, les gastro-entérologues et les endocrinologues adaptent le traitement. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un traitement à vie.

Dans le même temps, le patient prend un certain nombre de médicaments appartenant à différents groupes:

  • antispasmodiques et analgésiques (en présence de douleur);
  • IPP - inhibiteurs de la pompe à protons;
  • hépatoprotecteurs (en violation des fonctions du foie);
  • affectant les flatulences;
  • normaliser les selles;
  • multivitamines et oligo-éléments;
  • sédatifs, antidépresseurs.

Tous les médicaments prescrits par le médecin, il modifie également la posologie.

Une condition préalable à la normalisation de l'État est une modification du mode de vie: le rejet de l'alcool et des autres dépendances (tabagisme).

Régime alimentaire

La nutrition alimentaire est l'une des composantes importantes du traitement complexe. Le pronostic ultérieur dépend d'une stricte observance du régime alimentaire: même une légère perturbation du régime alimentaire peut provoquer une rechute sévère. Par conséquent, des restrictions sur la consommation de nourriture, l’évitement de l’usage de boissons alcoolisées et le tabagisme - condition préalable à l’apparition de la rémission.

Après la sortie de l'hôpital, le régime correspond au tableau n ° 5P de Pevzner, la première option, sous forme essuyée (2 mois), lors d'une rémission, il devient n ° 5P, la deuxième option, l'aspect non lavé (6-12 mois). À l'avenir, vous pourrez attribuer le numéro de table 1 dans différentes versions.

Pour récupérer après une chirurgie, il faudra six mois pour se conformer à de strictes restrictions alimentaires. À l'avenir, le régime alimentaire prend de l'ampleur, des changements sont apportés au régime, de nouveaux produits sont introduits progressivement. Bonne nutrition:

  • fréquente et fractionnée - en petites portions 6–8 fois par jour (corrigée ultérieurement: la fréquence de la prise de nourriture est réduite à 3 fois avec des collations 2 fois par jour);
  • chaud
  • moulu à une consistance de purée;
  • cuit à la vapeur ou cuit et cuit.

À tous les stades de la maladie, y compris la rémission, les plats gras, frits, épicés et fumés sont interdits. Pour compiler le menu, des tableaux spéciaux sont utilisés avec la liste des aliments autorisés et interdits, ainsi que leur contenu calorique.

Tout changement dans le régime alimentaire doit être convenu avec le médecin. Le régime alimentaire après une chirurgie pancréatique doit être respecté tout au long de la vie.

Physiothérapie

La thérapie physique (thérapie par l'exercice) est une étape importante dans la récupération du corps. Nommé à la réalisation d'une rémission complète. Dans la période de crise et après une chirurgie de 2 à 3 semaines, tout exercice est strictement interdit. La thérapie par l'exercice améliore l'état général d'une personne, son état physique et mental, affecte la normalisation des fonctions du pancréas, mais aussi celle d'autres organes digestifs, améliore l'appétit, normalise les selles, réduit les flatulences, supprime la stase biliaire dans les conduits.

Deux semaines après la sortie, les promenades sont autorisées, puis le médecin prescrit un ensemble spécial d'exercices et d'auto-massage du pancréas et d'autres organes digestifs. En combinaison avec des exercices du matin et des exercices de respiration, cela stimule la digestion, renforce le corps, prolonge la rémission.

Combien vivent après une chirurgie pancréatique?

Après la chirurgie, les personnes qui respectent toutes les recommandations médicales vivent relativement longtemps. La qualité et la longévité dépendent de la discipline, du travail et du repos bien organisés, des régimes alimentaires et de l'abandon de l'alcool. Il est important de maintenir un état de rémission et d'empêcher la récurrence de la maladie. Le rôle des comorbidités, l'âge, les événements du dispensaire. Si vous le souhaitez et suivez les règles de base, une personne se sent en pleine santé.

Les effets de la chirurgie pancréatique

Les opérations pancréatiques sont complexes et se caractérisent malheureusement par une mortalité relativement élevée.

Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et du stade de la maladie, ainsi que de l'âge et de l'état général du patient. Après la chirurgie, une longue période de temps est nécessaire pour la récupération et la réadaptation du patient.

La nécessité d'un traitement chirurgical

Pendant et après l'opération, le pancréas est une source de problèmes pour le personnel médical. Ces opérations sont donc effectuées par des chirurgiens expérimentés et compétents, et ce, uniquement pour les besoins les plus stricts.

Les indications du traitement chirurgical du pancréas peuvent être considérées comme des maladies et des affections telles que:

  • pancréatite chronique avec exacerbations fréquentes;
  • pancréatite aiguë destructrice;
  • la pancréatite, qui s'est transformée en pancréatonécrose;
  • chronique et pseudokystes;
  • blessure d'organe;
  • tumeur maligne.

Difficulté de la chirurgie

L'ablation chirurgicale du pancréas ou d'une partie de celui-ci pose de nombreuses difficultés, dues à la fois à la structure et à l'emplacement de cet organe, ainsi qu'à sa physiologie. La glande a une circulation générale avec le duodénum et est située dans un endroit «inconfortable» et à proximité d’organes vitaux tels que:

  • canal biliaire commun;
  • aorte abdominale;
  • veines creuses supérieures et inférieures;
  • veine mésentérique supérieure et artère;
  • les reins.

Le tissu parenchymateux qui constitue le fer est très fragile et peut être facilement endommagé. Il est très difficile de le coudre, ce qui entraîne de nombreuses complications postopératoires telles que des saignements et la formation de fistules.

Complications postopératoires

La complication la plus courante après une chirurgie pancréatique est la pancréatite aiguë postopératoire. Les signes du développement du processus pathologique sont:

  • l'apparition dans la région épigastrique une douleur intense;
  • détérioration rapide de l'état à l'image de choc;
  • augmentation des taux d'amylase dans l'urine et le sang;
  • la leucocytose;
  • fièvre.

On peut observer une pancréatite aiguë chez les patients qui développent une obstruction aiguë du canal pancréatique principal après une chirurgie, provoquée par un œdème pancréatique, ainsi que lors de manipulations, à la fois dans la partie distale du canal biliaire commun et dans le sphincter de l'ampoule hépato-pancréatique.

Les causes du développement d'une maladie telle que la pancréatite postopératoire peuvent être:

  • transition du processus inflammatoire vers le pancréas chez les patients atteints d'un ulcère peptique;
  • exacerbation d'un processus chronique latent dans un organe.
  • saignements;
  • la péritonite;
  • insuffisance rénale-hépatique;
  • exacerbation du diabète;
  • insuffisance circulatoire;
  • pancréatonécrose.

Soins hospitaliers

Compte tenu des complications possibles, le patient se trouve immédiatement après l'opération, dans l'unité de soins intensifs, où il reçoit des soins individuels.

L’état grave du patient opéré pour une pancréatite aiguë rend difficile l’identification des complications postopératoires précoces. À cet égard, dans les 24 heures qui suivent l'opération, les mesures nécessaires sont prises avec un soin particulier afin de surveiller:

  • la pression artérielle;
  • état acido-basique;
  • taux de sucre dans le sang;
  • hématocrite;
  • valeurs totales d'urine.

Les méthodes recommandées pour surveiller l’état du patient au cours de cette période incluent également la radiographie pulmonaire et l’électrocardiographie.

Le deuxième jour après la chirurgie, le patient entre généralement dans le service de chirurgie où il reçoit les soins, la nutrition et un traitement complet nécessaires, qui varient en fonction de la gravité de la chirurgie et de la présence ou de l'absence de complications.

Le patient est transféré à un traitement à domicile 1,5 à 2 mois après l'opération, au cours de laquelle son système digestif s'adapte à son nouvel état et reprend son fonctionnement normal.

Rééducation du patient

L'atmosphère morale qui attend le patient après sa sortie est un élément important qui accélère la rééducation du corps après une intervention chirurgicale. Le patient doit rencontrer une telle attitude de la part de ses proches, ce qui lui permettra d’être confiant dans la réussite de son traitement et son retour à une vie normale.

Les premiers jours de séjour à la maison après l'opération, le patient doit être assuré d'un repos complet, la plupart du temps au repos. Le sommeil de l'après-midi et les aliments diététiques sont strictement nécessaires.

Après 2 semaines, les petites promenades dans la rue sont autorisées, la durée augmentant. En cours de rétablissement, le patient ne doit pas être submergé: la lecture, l’alimentation, la marche et les tâches ménagères réalisables doivent être strictement réglementés et immédiatement arrêtés si le bien-être du patient se dégrade.

Traitement postopératoire

Le traitement après l'opération du pancréas commence après l'examen des antécédents de la maladie par le patient et la comparaison des derniers résultats des tests et analyses avec ceux obtenus avant l'opération. Cette approche permet au médecin d’élaborer une stratégie de période de rééducation appropriée.

La base de la thérapie complexe postopératoire moderne est:

  • aliments diététiques;
  • prendre de l'insuline pour réguler la glycémie;
  • nutrition avec des suppléments enzymatiques spéciaux qui favorisent la digestion des aliments;
  • respect du mode spécial d'économie d'énergie;
  • exercice thérapeutique;
  • physiothérapie.

Thérapie de régime

Le régime alimentaire et la nutrition thérapeutique constituent un élément important de l'ensemble du complexe de rééducation postopératoire des patients qui ont subi l'ablation du pancréas ou de sa partie.

Le régime alimentaire après la résection du corps commence par 2 jours de jeûne. Le 3ème jour, un aliment de rechange est autorisé, avec lequel vous pouvez manger des produits tels que:

  • thé sans sucre avec craquelins;
  • soupes en purée;
  • bouillie de lait de sarrasin et de riz (le lait est dilué avec de l'eau);
  • omelette protéinée cuite à la vapeur (pas plus de ½ œuf par jour);
  • pain blanc d'hier (à partir du 6ème jour);
  • 15 grammes de beurre par jour;
  • fromage cottage

Avant de se coucher, le patient peut boire un verre de yogourt qu'il est autorisé à remplacer périodiquement par de l'eau tiède et du miel.

Pendant la première semaine après l'opération, les aliments doivent être cuits à la vapeur, puis le patient peut manger des aliments bouillis. Après 7 à 10 jours, le patient est autorisé à manger de la viande et du poisson.

À ce stade, les gastro-entérologues prescrivent un aliment sous la forme de la première version du régime numéro 5. Après une quinzaine de jours, il est permis d'augmenter l'apport calorique du régime. C'est pourquoi la deuxième version du régime peut être appliquée. Cela implique des repas fractionnés et fréquents et le rejet complet des aliments gras, épicés et acides, ainsi que de l'alcool, ce qui évitera toute complication à l'avenir.

Physiothérapie

La thérapie physique après le traitement chirurgical de maladies telles que la pancréatite aiguë et d'autres maladies du pancréas est un élément indispensable de la thérapie de réadaptation. L’exercice physique, qui vise à normaliser les activités cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que les fonctions des organes du mouvement, doit nécessairement être coordonné avec le médecin traitant. La variation de l'activité physique chez les patients peut être dangereuse et ses conséquences imprévisibles.

La pratique prouve que la détérioration de la maladie pancréatique ou sa récurrence après un traitement chirurgical, des complications ou des résultats indésirables de la chirurgie sont souvent associés au non-respect des exigences de traitement de réadaptation, à la mauvaise foi dans les soins aux patients, au manque d'uniformité des mesures de rééducation.

Prévisions

Le destin du patient après une intervention chirurgicale sur le pancréas est déterminé par des facteurs tels que son état préopératoire, le mode opératoire, la qualité des mesures médicales et dispensaires, une nutrition adéquate et l'aide active du patient lui-même. La maladie ou l’état pathologique, qu’il s’agisse d’une pancréatite aiguë ou d’un kyste, à propos duquel tout ou partie de l’organe a été enlevé, continue généralement d’influencer à la fois l’état du patient et le pronostic de la maladie.

Par exemple, après la résection du pancréas pour une pathologie cancéreuse, la probabilité de sa récurrence est élevée et le pronostic de survie à 5 ans après une telle opération est inférieur à 10%. La manifestation de symptômes défavorables chez de tels patients constitue un motif pour un examen spécial visant à exclure la récurrence du cancer et ses métastases.

Même des surtensions mineures, tant physiques que mentales, la perturbation de rendez-vous tels que les procédures médicales et la nutrition, peuvent nuire au corps du patient. À tout moment, ils peuvent provoquer une exacerbation et des conséquences graves au cours de l'évolution de la maladie pancréatique. Par conséquent, la durée et la qualité de vie du patient après l'opération dépendent de la discipline, de l'alphabétisation et de la persévérance dans la mise en œuvre de toutes les prescriptions médicales et des recommandations pour la mise en œuvre du traitement de réadaptation.